【記述項目】 |
《関連した薬剤》 |
一般名 |
マレイン酸メチルエルゴメトリン
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販売名 |
メテナリン錠0.125
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剤型 |
錠
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規格単位(含有量、濃度) |
0.125mg
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製造販売業者名 |
あすか製薬株式会社
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《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
販売名 |
ウテメリン錠5mg
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剤型 |
錠
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規格単位(含有量、濃度) |
5mg
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製造販売業者名 |
キッセイ薬品工業株式会社
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事例の具体的な内容 |
12:30 入院後直ぐの羊水検査の前処置として、ストック薬からウテメリン1錠を準備した。
13:30 頃、羊水検査後にストック薬を確認するとメテナリンを内服させた事に気づいた。直ちに主治医へ報告、エコーとウテメリン内服。主治医らから事の経緯を説明した。2回目のエコーでも児心音は良好であった。ウテメリンは通常、3錠3日のところ4日内服の指示となった。その後も、大過なく退院された。羊水検査の前処置として切迫早産治療薬を内服すべきところ、子宮収縮剤を与薬してしまった。
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事例が発生した背景・要因 |
入院直後の検査で前投薬をストック薬で準備した。
緊急の検査で焦っていた。
ストック薬はウテメリンとメテナリンが同じ引き出しにあった。
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実施した、若しくは考えられる改善策 |
・ ストック薬はウテメリンとメテナリンは一方を別の箱にする(上からも見えやすい蓋付のBOXを準備)。
・ 声だし、指差し確認の励行
・ ストック薬を使用する場合はダブルチェックを行うことを検討。
・ 可能な限り、薬剤科の処方とする。
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