| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
リマプロスト アルファデクス
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| 販売名 |
オパプロスモン錠5μg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
5μg
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| 製造販売業者名 |
日医工株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
患者は入院後、看護師管理で内服していた。夕食時に配薬すると一包化された薬袋は開けにくいから開けてほしいと言われたため、開封して5錠を薬杯に入れた。患者に声をかけ、PTPシートに入ったままの薬２錠と顆粒薬４包も同じ薬杯に入れた。下膳時に患者のところに行くと、全部薬は出してあると思って１錠シートのまま内服してしまったと話される。内服直後に咽頭の違和感があったので、飲水して落ち着いたとのことだった。食事直後だったためレントゲン、CT撮影を行ったが食道にはPTPシートが残っている所見はなかった。禁飲食として輸液を行い、翌日内視鏡検査を行った。十二指腸まで観察したがPTPシートは確認できなかった。PTPシートによる粘膜の裂傷などは認められなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
看護師管理で配薬していたが、看護師によって薬杯に薬を出すかどうか統一されていなかった。薬杯には顆粒のパックも入っており、患者がPTPシートの薬が入っているかどうかはわかりづらかった。昨年の８月に医療評価機構の医療安全情報は各部署に配布したが、手順の統一までには至っていなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
患者の状態に合わせた配薬、内服介助方法を検討し、看護師は統一した方法で与薬する。薬杯には口に入れるものだけを入れる。患者へもシートの内服の危険性について説明し、注意を促す。
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