| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ドパミン塩酸塩
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| 販売名 |
イノバン注0.3％シリンジ
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
0.3%
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| 製造販売業者名 |
協和発酵キリン株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
0.3％イノバンシリンジを指示どおりにセットしたが、投与10分後ABP190台、HR150台になり、Afとなった。ジゴシン、ワソラン使用、イノバン中止した。処置後イノバン確認するとイノバンシリンジのゴム栓が斜めになりシリンジの中に空気が多量に入っていた。イノバンは１ｍｌ／ｈの指示であったが30分で15〜20ｍｌ注入されていた事が判明した。イノバンシリンジの組み立ての際、接続部にゆるみがあり次第にゴム栓が斜めに傾き空気がシリンジ内に入りシリンジポンプの位置も身体より30〜40ｃｍ上に設置されていたのでイノバンが急速注入された
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| 事例が発生した背景・要因 |
イノバンシリンジの組み立ての問題とシリンジポンプの高さの問題
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
イノバンシリンジの改善を医薬品安全情報報告を行った。⇒来年度に改善の予定との返事を貰った
シリンジポンプ位置を心臓よりできるだけ上げないように周知した
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