| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
センノシド
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| 販売名 |
センノサイド錠12ｍｇ
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
12ｍｇ
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| 製造販売業者名 |
大正薬品工業株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
1.就寝前２０時に、一包化された薬剤（２種１錠づつ）とＰＴＰ包装シートの薬剤（２種１錠ずつ）を患者に渡した。患者は障害はなく、自己にて開封し内服可能である。
2.その後しばらくして、患者が自己にて内服した。
3.２０時５０分に、「ビニールを飲んだ。袋にまとめて口に入れて、あっと思ったら喉に入った。喉が痛い。死んじゃう。」とパニック状態になる。
4.看護師が口腔・咽頭部内の見える範囲を確認したが、見あたらなかった。
5.薬剤の空袋を確認すると、ＰＴＰ包装シートの空が１錠分ないことに気づいた。
6.誤飲した可能性があり、２１時に当直看護師長に報告した。
7.吸引するが何も引けず。バイタルサインは問題なし。
8.当直医師の指示により、気管支ファイバー施行のため主治医（呼吸器内科医師）に連絡する。
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| 事例が発生した背景・要因 |
1.ミュンヒハウゼン症候群により、意図的に誤飲した可能性がある。精神科医の診察の結果、その可能性が高いとの判断であった。（長谷川式認知症スケール２３点 認知症の問題は少ない。）
2.事故時は上記疾患が疑われていたが確定はしていなかった。精神科の診療を当患者が拒否したため、精神科医の助言が得られなかった。患者の精神状況のアセスメントについて、主治医・看護師ともに苦慮していた。この行動を予測できなかった。
3.そのため、薬剤管理は看護師が行っていたが、薬剤を渡した後の患者の行動を確認していなかった。
4.訴えが多く話しが長めであるため、夜勤時の業務が滞ることがあり看護師は対応に困ることがあった。
5.１包化の薬剤とＰＴＰ包装シートとで与薬をしていた。すべてを１包化していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
1.ＰＴＰ包装シートの誤飲の危険性を患者に説明する。事故防止のために、以下の内服方法に変更することを説明する。
2.内服薬は１包化する。できない場合は、ＰＴＰ包装シートから看護師が取り出して、患者に渡す。
3.他の方法での自傷行為の危険性があるため、危険物の除去等の環境整備と患者の行動、精神状況を観察する。
4.定期的に精神科受診をする。精神科医に相談し、助言を得て対応をする。
5.再度、ＰＴＰ包装シート誤飲事故について防止策も含めて広報する。（他院の事故ニュースとして広報していた。）
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