| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
レバミピド
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| 販売名 |
ムコスタ錠100mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
100mg
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
朝８時頃，患者からナースコールあり，訪室すると，薬の殻を飲み込んでしまって殻が喉のところにある，と訴える。喉につっかかりそうで呼吸しにくい感じがあると話すが，呼吸苦は無し。SP02:98〜100％。開口してもらい確認するが殻は見えず。主治医へ電話報告し主治医診察する。患者は，薬を外装から薬杯へ出したが手が効かないから殻が薬杯に入ったと分からなかった，と話す。薬杯に入った薬を全部口に含み一気に服用したとのこと。股関節の手術前は，自己管理で内服しており，自力でPTPシートのまま薬杯に準備した。服用後の薬の外装を確認した所，取り出したムコスタの外装（PTPシート）が見当たらないため誤飲したのはムコスタのPTPシートと考えられた。主治医が診察し，患者と相談の結果，本日透析が終了した後も殻が引っ掛かっている様子であれば，耳鼻科を受診し，対処する予定となる。８時３０分，透析室へ移送しPTPシート誤飲について看護師へ申し送る。１３時頃，透析が終了し病棟へ帰室する。喉の違和感あり。特に増強したという訴えはなかった。耳鼻科を受診し，レントゲン・CTが施行される。１５時４０分頃CT撮影が行われその結果，異物なしとのことで耳鼻科医師より主治医へ連絡が入り，食事が許可される。患者は食事を摂取せず，１７時頃に水分を摂取している。１７時過ぎ，耳鼻科外来より連絡があり，CT読影で異物の所見があるため食道異物とし，耳鼻科で緊急手術となる。１９時４０分，手術室入室。全身麻酔下で食道異物摘出術施行。門歯列より１６cmの部位に異物を認め，問題なく摘出。摘出したものはムコスタのPTPシートであった。４〜５日間絶飲食，NGチューブからの経管栄養とし以後発熱・疼痛などなければ１日毎に水・お茶・経管栄養剤・固形物というように順次傾向摂取を試すように耳鼻科より指示がある。
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| 事例が発生した背景・要因 |
手術翌朝，患者から聞いたところ，いつもは一人で薬を取り出して服用していたが，この時は朝に薬杯に薬を用意してもらったので，薬を外装から取り出して薬杯に全部入れ，喉の奥に薬を全部入れて一気に服用したという。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
手の感覚低下，巧緻，障害の有無の観察とアセスメントを行う。看護師が配薬する薬を薬杯に用意する時には，患者の状態に応じ
，必要時は包装から取り出して薬を入れる。薬の一包化を推進する。
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