| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | ドネペジル塩酸塩 |
| 販売名 | アリセプト錠３mg／アリセプト錠５mg／アリセプト錠10mg／アリセプトD錠３mg／アリセプトD錠５mg／アリセプトD錠10mg |
| 剤型 | 錠／口腔内崩壊錠 |
| 規格単位（含有量、濃度） | ３mg／５mg／10mg |
| 製造販売業者名 | エーザイ株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | 【内容】
深夜看護師は、７時頃朝食後の内服を患者のもとに持参した。看護師は薬杯のなかに一包化された袋の中味を入れた。ＰＴＰ包装されたハルナールとアリセプトをＰＴＰ包装のまま薬杯の中に入れた。その後、他の看護師から患者がＰＴＰ包装のまま飲みこんだことを報告された。
患者に確認するとハルナールは吐き出したがアリセプトは飲みこんだことを告げられた。胃内視鏡にて除去を試みたが、すでに胃には無かった。排泄物より観察する事になった。
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| 事例が発生した背景・要因 | 【背景・要因】
・認知症のある患者に対して、薬杯の中に一包化された、袋に入っていた薬剤とＰＴＰ包装の薬剤を混在させた。
・朝の時間帯で多重業務や中断業務が重なった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼しているところである。
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