| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
メコバラミン
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| 販売名 |
メチコバール錠500μg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500μg
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| 製造販売業者名 |
エーザイ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
１１時３０分 いつもどおり担当看護師は昼食後の内服（計4錠）を配薬ボックスに入れて患者へ渡した。内服は看護師管理にて配薬を行っていた。
１２時３０分 担当看護師は、昼食後の内服ができたか確認のために訪室した。空のPTPシートを確認すると４錠分あるところ３錠分しかないことに気が付いた。
患者へなぜ一つ不足しているのか確認すると「飲んだよ。空も飲んだ気がする」と話した。担当看護師は、患者が言った「空」とはPTPシートのアルミの部分を巻き込んで飲んだのだろうと思った。微小な物を一緒に飲んだのだろうと思い経過観察と判断し、誰にも報告はしなかった。
１４時 検温 状態変化なし。
１７時４５分 夜勤看護師がラウンドに行った時、患者が咽頭痛を訴えていると日勤看護師に伝えた。日勤看護師はリーダーと病棟師長へ報告した。
病棟師長と日勤看護師は、再度確認のため訪室すると患者は「シートごと飲んだ」と言われ、初めてＰＴＰシートごと飲んだことに気が付いた。患者は「昼食後、１錠ずつシートから薬を出して飲み始めた時、１錠だけシートに入った薬をベッド上に落としてしまい、赤いＰＴＰシート（メチコバール）をそのまま拾って飲んだ」と説明した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
看護師管理で内服している患者に対して、ＰＴＰシート（１錠ずつ切った状態）をそのまま患者の元へ配薬し、薬ごと置いてしまっていた。医療安全推進マニュアルが遵守されていなかった。
内服した後の確認で、カラ数が合わないと気づいたが、直ぐに「ＰＴＰシートの誤飲」に結びつかず、担当看護師の判断で経過観察となった。対応が遅れてしまった。
日頃から、睡眠薬や患者が薬をセットすれば自己で内服できる患者に対しては、１回ずつ配薬した後、そのまま患者へ渡してしまっていた。
ＰＴＰシートを、看護師が１錠ずつ切っていた。本来は誤飲予防で１錠ずつにならないようになっているのに、ハサミで切って配薬しやすいように１錠ずつにしてしまっていた。看護師の中では誤飲予防で１錠ずつにならないようになっていることを知らないスタッフがいた。
患者指導として、ＰＴＰシートを誤飲する危険性について説明できていなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
看護師管理で内服している患者に対して、ＰＴＰシートのまま患者の元へ置くことは禁止とした。配薬した薬に関してはその場で回収を行うことを徹底させることとした。当院医療安全推進マニュアルには「その場で与薬させる」と記載されていることからマニュアルを遵守させた。
今後、内服を自己で管理している患者に対しては、１包化を勧めていけるようにする。
以前に起きた「ＰＴＰシートの誤飲事例」を知らないスタッフがいた。今回の担当看護師も「ＰＴＰシートは飲めるものだと思わなかった」と言っており、予測ができていなかった。情報の共有を行うため、「注意喚起」の用紙を作成し各病棟に配布した。
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