| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
リマプロスト アルファデクス5μg錠
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| 販売名 |
リマプロストアルファデスク錠
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
5μg1錠
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| 製造販売業者名 |
日医工
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| 事例の具体的な内容 |
当日17時30分、準夜看護師に本人が「今日、昼の薬飲んだ時に喉にイガイガするのが入った。喉に引っかかって出そうとしたが出せずに飲んだ。看護師に聞いたらちゃんと（PTPシートを）開けて渡したと言ったが、自分では飲んだと思っている」と話した。入所者がトイレに入っていたため、看護師は声をかけて居室テーブルで薬杯から薬をトレイに出し、直前確認した薬を薬杯に入れた。看護師はトイレにいる本人に薬（薬杯）をテーブルに置いたことを伝え、居室を出た。実際の服用場面は見ていない。準夜看護師は、当直医へ報告、相談した（PTPシートを服用し早く出したいこと、胃痛はないが腹部異和感・不快感があること）。当直医師より様子を観察し、希望時にグーフィスを服用するよう指示があった。18時25分グーフィス1錠を服用した。翌日5時40分、排便はあったが異物混入はなかった。起床時（定時）のグーフィス1錠服用した。9時30分軟便が多量に排泄、PTPシートのリマプロストアルファデクス錠1錠が混入していた。便に肉眼的な血液混入はなかった。他のPTPシート薬が残っていないか確認のため、胸-骨盤CT施行した。異物混入はなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
与薬カートから薬ケースを取り出して薬を薬杯に移し変えており、1錠ずつ切り離したPTPシートの四隅が薬杯にはまり、そのまま残っていたことに気付かず、与薬直前の確認が曖昧だった可能性がある。薬杯に残っていたPTPシートの上に散剤が開封され、PTPシートの薬が散剤で隠れて見えなかった可能性がある。入所者がトイレに入っていたため入所者と6Rの確認をせず、テーブルに薬杯を置いたと声がけし退室した。配薬後に薬包内と1錠ずつ切り離した空のPTPシートに残薬がないかを確認するルールだが、空のPTPシートがないため確認していない。当事者は、配置換え直後（4日目）で、入所者の状態について把握不足がある。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
与薬準備時、未開封の薬剤を薬杯に入れない(今後マニュアルを改訂する）。分包できない薬について、分包可能な薬への変更を検討し、できる限り一包化とする。入所者と対面で説明と処方箋の声だし指さし確認をし、視力低下のある入所者が不安なく服用できるよう援助する。1錠ずつ切り離したPTPシートは誤飲の危険性があることを認識し、統一した与薬手順を遵守する。どの部署であっても、与薬手順に則り実施するよう定着化を図る。
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