| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | 乾燥ヘモフィルスb型ワクチン（担体たん白質結合型） |
| 販売名 | アクトヒブ |
| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 10μg1瓶（溶解液付） |
| 製造販売業者名 | サノフィ株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | Hib追加の予防接種を実施する際に、有効期限切れのHibワクチンを接種した。使用したワクチンの有効期限が6日間の期限超過であり、保健所からの指摘で判明した。平時からワクチンの払い出しに関して有効期限が3ヶ月後にせまったワクチンにはテープやラベルを貼るなどして対応しているが、今回は見落とされた状態で外来に保管されていた。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 投与前の薬剤調整で看護師がダブルチェックをしているが見落としがあった。投与直前に医師が有効期限について保護者に確認し投与することが推奨されているが直前の確認を怠ってしまった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 薬剤部で一括保管管理することとした。外来で使用する場合には、注射箋依頼して払い出すこととした。 |
| 事例検討結果 | 期限切れワクチン製剤の接種については複数報告されていることから、PMDA医療安全情報「ワクチン取扱い時の注意について」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
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