| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | アミノ酸・糖・電解質・ビタミン（4）キット |
| 販売名 | ビーフリード輸液 |
| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 500mL1キット/1L1キット |
| 製造販売業者名 | 大塚製薬工場 |
| 事例の具体的な内容 | 患者は廃用症候群からの嚥下障害があり、1日1000mLの輸液投与が行われていた。1:30頃に、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、夜勤帯看護師が訪室し点滴を確認した際に、日中に更新されたビーフリード輸液の隔壁が未開通のままで下室内のみ投与されていることに気付いた。未開通のビーフリードの投与を中止した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | ・看護師は、ビーフリードの隔壁を開通していなかったが、開通確認シールを手で剥がし、患者に投与を開始した。・投与時に薬剤の開通がされているかの確認をしなかった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・手順に則った方法で点滴の準備を実施する。・点滴の投与をする際は、薬剤の開通がされているかを確認する。 |
| 事例検討結果 | 平成17年8月8日付薬食発第0808002号通知「二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について」により、隔壁の未開通防止のための開通確認シールを吊り穴部に貼る等の工夫が製造販売業者により行われているところである。また、PMDA医療安全情報No.61「二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
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