| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
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| 販売名 |
KCL注20mEq
キット
「テルモ」
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
テルモ
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| 事例の具体的な内容 |
心筋梗塞で救急搬送された患者。PCPS挿入し、CAG/PCIを施行された。PCPS装着後に採取した血液ガスでカリウム値が2.94mmol/Lであったため、医師より補正指示が出された。看護師はKCLで良いか医師に確認し、アンギオ室にKCLは常備していなかったため、研修医に取ってくるよう依頼した。研修医は術後入室予定であったICUから、KCL20mEqプレフィルドシリンジを取ってきた。看護師は原液投与か輸液に混注するか、流速はどうするかを医師に確認したところ、医師は100mL/hrと指示した（原液、希釈の指示はなし）。看護師はKCL20mLをプレフィルドシリンジから静注用のシリンジに移し替えたのち、「KCL原液で100mL/hrで投与します」と声に出して確認したが、医師から返答はなかった。投与ルートは末梢静脈のみであったため、看護師はメインの輸液（ソルラクト）の側管からKCL原液20mLを100mL/hrで投与した。投与による影響はなく、手技は終了した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
医師は、KCLを高濃度で投与する指示を出す際は、セット処方（KCL注20mEqキット「テルモ」20mL+生理食塩液50mL70mL/hrで中心静脈から投与）を用いてオーダしていたため、今回も看護師はセット処方通りに希釈して投与してくれると思っていた（セット処方は70mL/hrなので、口頭指示の100mL/hrはセット処方の指示とは異なる）。看護師はKCLの急速投与によるリスクや高濃度で末梢静脈から投与することは禁止されているという知識はあったが、うろ覚えであったこと、緊急時の対応であったことから、そのまま投与した。当院ではICUと手術部では原液投与を許可しており、当該看護師はアンギオ室配属の前はICUで勤務していたことから、アンギオ室であったが原液投与することに違和感はなかった。医薬品に関するe-learningでは、毎年、KCLとインスリンに関する注意喚起は行っていた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
医薬品安全に関する委員会にて議論され、原液投与は不可とする方針となった。今後、医療安全管理委員会とアンギオ室の運営委員会でも本事例を取り上げ、再発防止策を検討する予定。
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