| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
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| 販売名 |
トランデート錠50mg
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
５０ｍｇ１錠
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| 製造販売業者名 |
サンドファーマ
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| 事例の具体的な内容 |
内服加療なしで経過観察していたが、1年4ヶ月前より脂質異常症のためスタチン系薬の処方を開始した。4ヶ月前の外来受診時に咽頭違和感があり、近医で処方されていたトランサミンの残数が少ないことから、患者は処方を希望した。患者が近医で処方されていたトランサミンの剤形と規格はトランサミン250mg3錠素錠白色丸形であった。外来担当医は、オーダの3文字検索機能で「トラン」と検索した。当院の3文字検索で「トラン」と入力すると、「トラネキサム酸カプセル250mg「トーワ」」「トランサミン散50％(成分入力)」「トランデート錠50mg」の3種類が左記の順序で表示された。医師は誤って降圧剤であるトランデート錠50mgを選択し、1日3回、30日分(90錠)処方した。患者は処方日から4日間で合計10錠を内服したが、PTPシートを廃棄する際に薬剤名が異なっていたため、説明文書を確認したところ、トランデートが処方されていることに気付いた。トランデートの内服を中止し、自宅に残っていた近医で処方されたトランサミンを内服していた。4週間前の外来受診時に再度トランサミンの処方希望があったが、この際に患者から前回の薬剤間違えの申し出はなく、外来担当医は処方オーダーをコピー＆ペーストし、トランデート錠50mgを1日3回、20日分(60錠)を処方した。当日の外来で患者から2回連続してトランサミンではなくトランデートが続けて処方されていると申し出があり、処方間違えが判明した。トランデート錠50mg140錠を回収し、トランデート内服中の有害事象は生じなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・トランサミン錠は院内不採用薬であった。・外来担当医は3文字検索で複数の薬剤が表示されることは知っていたが、「トラン」から始まる薬剤は「トランサミン」しかないと思い込んでおり、画面を確認せず医師はトランデート錠50mgを見間違えて薬剤をクリックしたと考えられた。・トランデート錠は2回とも院内処方で、薬剤師からの疑義照会はなかった。・患者は高血圧の病名がついており、降圧剤のトランデート錠が処方されても違和感のない状況であった。また、脂質異常症に対してリバロ1mgを隔日で内服するよう処方されていた。・患者が希望する薬剤を処方した際に、処方内容を患者とともに確認していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・外来担当医は、3文字検索で複数の薬剤が表示されることを認識し、薬剤名を確認する。・患者が希望する薬剤を処方する場合には、処方内容について指差し・声だし確認を行い、患者と共に確認する。・上記ルールを診療科会で周知徹底する。
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