| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
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| 販売名 |
ヒューマリンR注100単位/mL
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
１００単位１ｍＬバイアル
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| 製造販売業者名 |
日本イーライリリー
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| 事例の具体的な内容 |
悪性リンパ腫で化学療法中の患者。ソルデム3A500mLにヒューマリンR8単位と塩化ナトリウム注10％シリンジ20mLを混注し、60mL/hで持続投与の指示があった。調製時、看護師AがヒューマリンRを8単位のところ、インスリン専用シリンジを使用せず10mLシリンジで8mLを準備して混注した。混注した後に看護師Aは間違いに気付いた。同時に調製台の向かい側で調製していた看護師Bはインスリン混注時のダブルチェックを依頼されなかったため、インスリンはダブルチェックが必要な薬剤だと指摘した。看護師Aは調製の過程を説明し、ヒューマリンを800単位混注したことが判明した。誤って調製した薬剤は破棄し、新たに調製し直して患者に投与した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・1.単位とmLが異なること、2.インスリン専用シリンジがあること、3.ダブルチェックが必要な薬剤であることについて看護師Aは新人研修で指導を受けていたが、1、2、3のいずれも忘れていた。・看護師Aは新人看護師で1ヶ月前から独り立ちしていたが、ヒューマリンRの調製は初めてだった。・看護師Aは看護師Bの担当患者の注射薬を調製していた。看護師Bは近くで作業していたがダブルチェックを依頼されていないため気付いた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・インスリンバイアル製剤の調製時はインスリン専用シリンジを使用する。・研修で行ったヒューマリンRの内容を復習する。・全病棟管理者へ新人看護師に対してインスリン専用シリンジとダブルチェックの必要性について再周知を依頼する。
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