| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
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| 販売名 |
不明
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| 剤型 |
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
不明
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| 事例の具体的な内容 |
入院前より内服薬は自己管理していた患者であった。内服薬が多いため、看護師管理として、1回配薬分を患者に渡し内服を行っていた。食事量はもともとバラツキがあったが、食欲が落ちていると訴えが聞かれていた。4日後、食事内容の変更希望もあり対応していた。その翌日、胃部不快感と心窩部痛の訴えあり。主治医へ報告しEGDが予定された。EGD施行により十二指腸角に薬の入ったPTPシートを発見。異物除去術にて除去された。食道には縦走裂創が見られたが、活動性の出血はなく、CTでも消化管の穿孔もなく経過観察となった。EGD後より、患者へPTPシートから看護師が出した内服薬を配薬することで、統一した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・入院前から内服薬の自己管理を自分で行っており、誤嚥する危険性を予測していなかった。・内服後の空のシートの確認をしていなかった。・PTPシートを切り離して、患者に渡していた。［医療安全推進委員会での協議内容］≪医療安全管理室長より≫・看護師側で薬剤を管理する場合にPTPシートを切り離すことは、やむを得ないのか。→看護師が準備する上では準備した錠数の確認が必要であるため現状として切り離している。≪病棟より≫・入院時はPTPシートから取り出して患者へ与薬していたが、患者は体調が改善し、リハビリを兼ねて自分で取り出して内服したいと希望があり、PTPシートごと渡した。朝の薬剤を10錠程内服しており、食事時間も患者のタイミングで、内服薬は「ここに置いておいて」と患者のタイミングで内服しており、内服確認がなかなか難しかった。≪内服アセスメント≫・看護師管理となっていたが、自分で取り出したいと希望があった際の内服アセスメントは、認知機能の問題がある患者ではないため行っていなかった。スタッフ間で患者が薬を取り出せるのか話し合いが必要だった。退院後の生活を見据えた内服アセスメントを行い、看護ケアに活かす必要がある。≪薬剤部より≫・服薬指導は、薬剤の作用の確認や用法、用量等の確認で、自分で取り出して飲めるかの確認は行っていない。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・白内障があることや、長期間の入院になっていることから、内服薬のシートの確認をする。もしくは、取り出すところまでを確認する。・今後も繰り返さないよう、主治医に相談し、一包化依頼をする。・PTPシートを誤嚥する可能性があることを患者に説明して、必ずPTPシートから出して患者に渡す。・退院後はシートを切り離さず、錠剤を取り出すように指導する。［医療安全推進委員会での協議内容］≪まとめ≫・患者から希望があり、業務上見守りが出来ない場合は、PTPシートの誤飲リスクを説明し、入院中は看護師がPTPシートから薬剤を取り出して渡すことを説明する必要がある。・内服確認が難しかったと思われるが、食事が終了時や内服準備の際はナースコールしてもらうなどの工夫が必要である。また、内服確認に時間を要するかもしれないことを事前に説明する必要もある。・医療安全情報によると今事例のような類似事例は多く、認知機能や年齢に関係なく発生している。患者への与薬時は、PTPシートから取り出して与薬すること、与薬時はその場で内服確認をすることを再度周知したい。［医療安全推進会議での協議内容］（院長）病院として事故を無くすためにシートから出して渡すことは正しい対策だと思うが、この患者は退院後に同様のことをしてしまう危険性があるので、病院で飲み方の指導まで出来ればよい。（医療安全管理室長）10錠ほど服用しているので、今回は一包化を依頼した。退院後も同様に薬は一包化での処方を依頼してもらえると良い。
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