| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | |
| 販売名 | トラゼンタ錠5mg
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| 剤型 | 内 |
| 規格単位（含有量、濃度） | ５ｍｇ１錠 |
| 製造販売業者名 | 日本ベーリンガーインゲルハイム
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| 事例の具体的な内容 | 外来透析にて当院来院の際、当該患者より朝内服薬をシートのまま飲み込んだ、との訴えあり。口腔内確認するもシート確認できず、医師に報告し他院(耳鼻咽喉科)紹介、受診となった。その後家族より受診先にて対応できず2次救急病院へ紹介となったとの連絡あり。紹介先にてPTPシート除去、止血確認後、当院に透析の為再来院。当院にてヘパリン投与下で透析治療を実施し帰宅。翌日朝自宅にて呂律回らず立位不可、吐血・下血があり救急搬送、救急搬送先でPTPシートによる食道潰瘍形成と胃潰瘍と診断され、輸血・止血処置となった。
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| 事例が発生した背景・要因 | ・内服薬が当院処方分と他院処方分の2種類あり、当院は一包化されていたが他院はPTPシートであった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・患者の状態に合わせて一包化を考慮する。・PTPシートの誤飲防止として院内にてポスター等による啓蒙活動を実施する。
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| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。加えて、令和元年9月11日付事務連絡「内服薬等の包装の誤飲の発生について（情報提供）」が発出されており、継続的な注意喚起がなされているところである。
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