| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | |
| 販売名 | エルネオパNF1号輸液
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| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | |
| 製造販売業者名 | 大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 | 高カロリー輸液（エルネオパNF1号輸液）を更新する際に、終了分の輸液の「小室T」が未開通の状態であるところを発見した。
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| 事例が発生した背景・要因 | ・輸液の上室と下室を開通した際に、上室・下室を交互に手で押しながら上室と下室が開通されていること確認していたが、「小室T」の開通確認はできていなかった。・点滴投与中に点滴の上室と下室が開通しているかは確認したが、遮光カバーの色合いと未開通部分の色合いが似ていたこともあり、「小室T」の未開通に気付かなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・エルネオパ輸液の開通方法について、正しい開通手順を動画で確認する。・エルネオパ輸液を開通させた際は、上室と下室の開通確認だけでなく、小室も開通されていることを確認した上で、「開通確認」シールを剥がす。・各勤務時に全ての隔壁が開通されているかを確認する。
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| 事例検討結果 | 平成17年8月8日付薬食発第0808002号通知「二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について」により、隔壁の未開通防止のための開通確認シールを吊り穴部に貼る等の工夫が製造販売業者により行われているところである。また、PMDA医療安全情報No.61「二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
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