| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | |
| 販売名 | ビーフリード輸液
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| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | |
| 製造販売業者名 | 大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 | バッグ型キット製剤の隔壁の未開通。7時からビーフリードが投与されている患者。日勤看護師が14時に点滴を確認すると、ビーフリードの隔壁開通がされていないことに気付いた。
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| 事例が発生した背景・要因 | ・夜勤看護師がビーフリードを準備したが、隔壁開通を忘れたまま患者に投与した。・夜勤看護師は投与をする際に、確実に隔壁が開通されているかの確認をしなかった。・夜勤看護師から患者を引き継いだ日勤看護師も、14時までの間に複数回に渡り患者のビーフリードの投与速度や確認を実施したが、隔壁が開通していることを確認しなかったので隔壁の未開通に気付かなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・隔壁開通手順を再度確認する。・隔壁開通が必要や薬剤は、開通を確認したうえで患者に投与する。
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| 事例検討結果 | 平成17年8月8日付薬食発第0808002号通知「二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について」により、隔壁の未開通防止のための開通確認シールを吊り穴部に貼る等の工夫が製造販売業者により行われているところである。また、PMDA医療安全情報No.61「二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
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