| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ピコスルファートナトリウム水和物液
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| 販売名 |
ピコスルファートナトリウム内用液0.75％「JG」
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
０．７５％１ｍＬ
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| 製造販売業者名 |
長生堂製薬
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| 事例の具体的な内容 |
看護師が点眼薬を投与しようとした際に、一緒に持っていた内服薬であるピコスルファートナトリウム内用液0.75％を両目に1滴ずつ点眼してしまった。当直医に報告し、目を洗浄する指示あり、洗浄を行った。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・点眼薬を投与しようとし、点眼薬を手に持たず患者のテーブルに置き目視で6Rを確認したが、投与直前で点眼薬を手に持とうとした際に、誤って点眼薬の近くにあったピコスルファートナトリウム内用液を手に持ってしまった。・普段ピコスルファートナトリウム内用液と点眼薬を一緒に持っていく時に、投与経路間違いを防ぐための対策は行っていなかった。・点眼薬とピコスルファートナトリウム内用液は形状が似ているため対策を行うべきであった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・点眼薬を手に持ってから6Rを確認する。・点眼薬とピコスルファートナトリウム内用液のような形状が似ているものを一緒に持っていく場合には、違うトレイに入れる等の工夫をする。・ピコスルファートナトリウム内用液はナースステーションで薬杯に入れてベッドサイドへ持って行く。
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