| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
アバロパラチド酢酸塩注射液
|
| 販売名 |
オスタバロ皮下注カートリッジ1.5mg
|
| 剤型 |
注
|
| 規格単位（含有量、濃度） |
UNIT
１．５ｍｇ０．７５ｍＬ１筒
|
| 製造販売業者名 |
帝人ファーマ株式会社
|
| 事例の具体的な内容 |
オスタバロ皮下注カートリッジから薬液を注射器に吸い上げ、全量を1回で皮下注射してしまった。投与した看護師は他の看護師と「オスタバロ皮下注カートリッジ1.5mg1筒1日1回」と記載された注射指示を見てダブルチェックを実施した。患者は皮下注射後の洗髪中に意識消失があり、血圧低下、SpO2の低下も認められ、補液、酸素投与が行われて短時間で回復した。翌日にオスタバロの投与指示があるのに、薬剤が無いことで前日の過量投与が発覚した。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
・オスタバロの処方が「オスタバロ皮下注カートリッジ1.5mg1筒」と記載されていた。・注射指示が「オスタバロ皮下注カートリッジ1.5mg1筒1日1回」で、一回の投与量を記載した指示は出ていなかった。・当該病棟ではオスタバロは使用されておらず、初めての使用だった。・オスタバロ皮下注を看護師が患者へ投与するにあたり、薬剤師から看護師への説明はなかった。看護師はオスタバロの投与は初めてであったが、薬剤師への確認はしなかった。・カートリッジ製剤に慣れていなかった。・オスタバロ皮下注はカートリッジのみ払い出され、専用のインジェクターは部署に届いていなかった。・専用のインジェクターが届いていない場合は、用度グループに請求する必要があった。整形外科、腎臓内分泌内科外来にはスターターセットが常備されており、急ぐときは外来へ依頼する。また、使用方法の説明書等は薬剤に添付されていない。・専用の器具を使用して投与する薬剤であることの知識が不足していた。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
オスタバロを処方すると自動的に「専用のインジェクターを使用すること・1日1回80μg・1カートリッジ14日製剤」と入力されるように処方システムを変更。院内に安全情報として周知した。
|