| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
タクロリムス水和物徐放カプセル
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| 販売名 |
グラセプターカプセル1mg グラセプターカプセル0.5mg
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
1mg1カプセル/0.5mg1カプセル
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| 製造販売業者名 |
アステラス製薬 アステラス製薬
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
プログラフカプセル1mg/プログラフカプセル0.5mg
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
1mg1カプセル/0.5mg1カプセル
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| 製造販売業者名 |
アステラス/アステラス
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| 事例の具体的な内容 |
緊急入院した患者。他院より関節リウマチに対してタクロリムス錠を1日量1.5mg処方され内服中であった。入院日の夜勤帯に院内処方でグラセプターカプセル1日量1.5mgが処方された。夜勤薬剤師Aは処方監査の際、部門システムにて処方箋コメントに「移植患者か確認」とあり、患者の病名（関節リウマチ）を確認し、処方せんに記入した。処方されたグラセプターカプセルを調剤し、病棟へ交付した。入院当日、グラセプターカプセルを内服した。入院翌日の朝に、日勤薬剤師Bが夜勤帯の処方箋を確認した際、関節リウマチの患者にグラセプターカプセルが処方されていることに気付き、処方医へ問い合わせた。日勤薬剤師Bはグラセプターカプセルの適応を分かっていたため、タクロリムスは関節リウマチに対して服用中であることを確認し、入院翌日分からプログラフカプセル1日量1.5mgへ処方修正を行った。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・医師が院内処方で徐放性製剤のグラセプターカプセルを処方した。院内処方の際、患者が服用していたタクロリムス錠ではなく、グラセプターカプセルを選択した背景として、プログラフカプセル1mgを院内採用していて、タクロリムス錠1ｍｇは院内採用していない点がある。医師は、処方を意図した薬剤を検索するために「たくろ」と入力し、薬剤選択（薬剤名）に「0.1％プロトピック軟膏5ｇ/本、グラセプターカプセル0.5mg、グラセプターカプセル1mg、プログラフカプセル1mg、プログラフカプセル【0.5ｍｇ】、プログラフ顆粒 1mg/包【包】、プログラフ顆粒0.2mg/包【包】、緊】0.03％プロトピック軟膏小児用5ｇ/本、緊】タリムス点眼液0.1% 5mL/本」の順で表示された。医師が処方時に薬剤名検索した際、薬剤名検索で検索ワードに一致する薬剤一覧が表示された中から、上位に表示されたグラセプターカプセル1ｍｇを選択した。・グラセプターカプセルは臓器・骨髄移植患者にしか適応がないが、夜勤薬剤師Aは関節リウマチの患者に処方され、関節リウマチに適応があると思い込み、グラセプターカプセルは関節リウマチの適応があると思いこんでいるため、DI情報の添付文書でグラセプターカプセルの適応を確認せず、調剤し交付した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・グラセプターカプセルについて、部門システムの処方箋コメントは「適応移植患者のみ」へ変更した。・グラセプターカプセルには臓器・骨髄移植患者にしか適応がないこと、DI情報を確認し処方監査するよう指導した。
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