| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
アミノ酸・糖・電解質・ビタミン（４）キット
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| 販売名 |
ビーフリード輸液/500mL1キット
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500mL1キット
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは当該患者を日勤で担当した。医師Bからビーフリード輸液の投与指示があり、製剤を準備し10時から投与を開始した。製剤の投与開始後も病室を訪室し滴下状況を確認していたが、16時に患者からナースコールがあり訪室すると「点滴が終了したが、上に薬液が行っているが大丈夫なのか？」と申し出があり、製剤の準備に上室と下室を開通せずに製剤を投与していたことが発覚した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aは当該患者に投与するビーフリード輸液の上室と下室を開通させる前に開通確認カバーを外した。・他患者からナースコールがあり、ビーフリード輸液の準備作業を中断して業務を対応した。・他患者からのナースコール対応を終えて当該患者に対するビーフリード輸液の準備を再開したが開通確認のカバーが外れていたため上室と下室の開通は終了しているものと思い込んだ。・看護師Aはビーフリード輸液を患者の病室に持参して投与を開始し、一定時間ごとに滴下状況を確認していたが、上室と下室の開通状況は確認していなかった。・看護師Aがビーフリード輸液の上室と下室を開通させてから開通確認のカバーを外していれば開通忘れを未然に防止できた可能性が高く、製剤準備を未開通のまま終えていても投与開始前に開通状況を確認していれば未然に防止できた可能性がある。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤関連のゼロにできるインシデントだが発生報告として医療安全の委員会で共有した。・薬剤部から看護部に対する教育研修でも再三にわたる注意喚起が促されている事象だが本事例を受けて再周知した。
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