| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
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| 販売名 |
ビーフリード
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは、20時の部屋回りを看護師Bと行っていた。患者は20時にビーフリードとヘパリンNaの更新があった。そのため両方の点滴を看護師Bは持って行ったが、ビーフリードは折りたたまれた状態で注射台に準備されていたので、そのままワゴンに乗せて持って行った。看護師Aは患者の病室で看護師Bと合流した。看護師Bがシリンジポンプで投与しているヘパリンNaの更新を行い、輸液ポンプで投与しているビーフリードを二つに折り曲げた状態で看護師Aに手渡した。そのときにビーフリードが開通されていると思い込んでおりそのまま新しいビーフリードにルートを差し替えて更新した。Wチェックを依頼していたが、20:30となったため看護師Bは夜勤帯への申し送りをするため退室した。その後口腔ケアやブラインダーを閉じるなど環境整備を行い、点滴の開通が未実施なことに気が付かず退室した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
普段、ビーフリードを開通するときは開通確認のシールを自分で剥がしていたため、剥がれていると思い、確認を怠った。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
看護管理部・薬剤部よりニュースレターを配信した。前々年度からバッグ製剤の隔壁開通忘れの報告が増えています。添付のニュースを各部署で共有ください。（対策）１．隔壁を開通させてから、「開通確認」のシールやカバーを外す。２．輸液バッグ内の上室と下室を交互に押して混合していることを確認する。３．患者に投与する際に、隔壁が開通していることを確認する。前年、バッグ製剤の仕様変更時には例年6件以内に留まっていたが、前年度の報告が11件と多く発生している。
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