| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
タモキシフェンクエン酸塩10ｍｇ錠
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| 販売名 |
タモキシフェン錠10mg「DSEP」
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
10ｍｇ1錠
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| 製造販売業者名 |
第一三共エスファ
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
ノルバスク
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| 剤型 |
内
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| 事例の具体的な内容 |
持参薬のノルバスクが終了したため担当医が処方する際に、誤ってタモキシフェン（ノルバデックス）を処方した。処方間違いに気づかず、薬剤部から払い出され、病棟看護師も1回分与薬してしまった。タモキシフェン（ノルバデックス）内服による症状はなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
持参薬鑑別は作成されており、ノルバスクが採用薬でなかったため代替薬としてアムロジピンの提案が記載されていた。担当医は処方の入力画面に「ノルバ」と打ち込んだ際に、唯一予測入力画面に表示された「タモキシフェン（先発名ノルバデックス）をノルバスクと同様の薬剤と思い処方した。ノルバスクは院内採用薬ではなかったが、薬剤検索では採用薬以外に院外処方が出来る薬剤が表示される仕様であった。薬剤師はタモキシフェンが他剤と間違って処方される可能性は低いだろうという思い込みがあり、用法用量に問題がなかったため、カルテの確認はせず払い出した。薬剤師は休日の処方で一人で調剤業務をしており、性別までしっかり確認することなく、男性患者にタモキシフェンを払い出した。看護師は投薬する目的を把握していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
当院での3文字検索の見直しを行い、「ノルバ」でノルバデックスがヒットしないよう、システムの変更を行った（ノルバデックスを表示するには「タモキ」と検索する）。タモキシフェン（先発名ノルバデックス）処方オーダの際に、抗がん剤であることを示す「※」が薬剤名の先頭に表示されていたが、今回の事例を受けて、処方時に「この薬は抗がん剤です」とのポップアップが出るように変更した。内服する目的を把握して、患者に与薬する。
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