| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | |
| 販売名 | フロセミド錠「NIG」 |
| 剤型 | 内 |
| 規格単位（含有量、濃度） | |
| 製造販売業者名 | 日医工岐阜工場株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | 患者自身でPTPシートから錠剤を取り内服したが、10分後、1錠分のPTPシートごと飲み込んでしまったと申告があった。CTで誤飲を確認し、EGDにて食道上部のPTPシートを摘出した。食道裂創あり、1週間禁食としアルロイドとマルファ処方となった。当日はBFの予定だったが、1週間検査が延期となり入院期間の延長となった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 患者自身でPTPシートから出しているのを見て少しなら目を離しても大丈夫だろうと油断した。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 看護師管理の場合、内服するまで見守る（DOTS）。 |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。加えて、令和元年9月11日付事務連絡「内服薬等の包装の誤飲の発生について（情報提供）」が発出されており、継続的な注意喚起がなされているところである。 |