| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
カルバマゼピン錠
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| 販売名 |
テグレトール錠２００ｍｇ
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
200ｍｇ1錠
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| 製造販売業者名 |
サンファーマ株式会社
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
テオドール錠100mg
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
100mg
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| 製造販売業者名 |
田辺三菱製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
救急外来の循環器内科の医師は、患者にテオドール錠100mg 2錠1日2回8日分とダイアート錠を処方した。その後、薬剤師は誤ってテグレトール錠200mgを調剤し、患者に交付した。患者は4日間内服した。内服開始2日後にめまいとふらつきがあり、4日目には少量嘔吐後に倒れ込み、救急搬送された。徐脈が認められたため一時ペーシングを留置し、入院加療となった。入院後、持参薬を確認した薬剤師は、誤ってテグレトール錠が渡されていることに気付かなかった。看護師は、ワークシートにテオドール錠100mg朝1錠と記載があるが持参薬になく、テオドール錠の薬袋の中にテグレトール錠200mgが入っていることに気付いた。その後、調剤が誤っていたことが分かった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・ テオドール錠100mgとテグレトール錠200mgは隣同士で配置されており、名称、位置ともに間違えやすい状況であった。
・ テオドール錠は100mgと200mgの2規格が採用されていた。
・ 通常、複数の規格が採用されている薬剤は、規格違いに気付きやすくするため、並べて配置するルールとなっているが、テオドール錠は100mgが普通薬、200mgが劇薬のため、薬剤棚を離して配置していた。
・ 調剤時、薬剤師は規格に丸をつけ意識付けするルールがあったが、ルールを守っていなかった。
・ 調剤者は新人であり、テオドール錠の規格が2種類採用されていることを知らなかった。
・ 鑑査者は、数や用法・用量の確認に注意がいき、見た目も似ているため実物の薬剤名の確認がおろそかになった。
・ 鑑査者は、普段から薬剤名と現物を確認することより、用法・用量に注目して確認していた。
・ 調剤や鑑査のマニュアルを作成していたが運用されておらず、鑑査手順は口頭で指導を行っていた。
・ 救急外来からの処方であったため焦りがあった。
・ 持参薬を登録した薬剤師は、お薬手帳、オーダービュアーを参考に入力していたが、他の薬剤の入力に注意がそれてしまい、持参薬の現物が間違っていないと思い込み、薬袋の中身がテオドール錠であるかの確認が不十分となった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・ 調剤者は、自身の認識上、間違いやすい薬剤が処方された場合、個別にチェックを入れる。
・ 院内採用薬を把握することに努め、調剤後、鑑査にまわす前に再度処方箋と現物が一致しているかを確認する。
・ 鑑査者は、PTPシートの場合は処方箋の薬剤名に線を引き、まず処方箋とPTPシートが合っているか確認してから、錠数や用法用量を確認する。
・ 新人の薬剤師が調剤している場合は、間違っている可能性があると思って特に注意をして鑑査する。
・ 持参薬の登録時は処方内容だけでなく、現物の確認も徹底する。
・ 薬剤部の対策として、テオドール錠100mgの配置場所に「薬剤名注意」の札を設置した。「規格注意」の表示は既にあったが見えない状態になっていたため、新しいものに変更した。
・ 棚の表示や札などは定期的に確認する。
・ 後発医薬品に変更する案は、出荷調整がかかる可能性があるため見合わせる。
・ テオドール錠100mgとテグレトール錠の配置は隣同士のままとし、配置場所の変更は考えていない。
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