| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | リトドリン塩酸塩5mg錠 |
| 販売名 | リトドリン塩酸塩 |
| 剤型 | 内 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 5ｍｇ1錠 |
| 製造販売業者名 | 富士製薬工業株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | リトドリンとメチルエルゴメトリンを間違って渡してしまった。追加処方だったため患者から前と薬が違うと連絡がきた。飲まないように説明しリトドリンを届けた。メチルエルゴメトリンを回収した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | ・準備したスタッフが薬剤を間違って準備して、処置室に置いた。確認したスタッフも数のみ確認して渡した。・思い込み。薬品名を見落としている。・メチルとリトドリンとリトドリンが薬品棚で並んで置かれている。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・メチルエルゴメトリンとリトドリンの場所を変更した。・薬品棚の引き出しの位置やラベルを見るのではなく薬剤の名前を見て確認する。・指さし確認。 |
| 事例検討結果 | 平成22年10月8日付薬食安発1008第1号通知「産婦人科領域における医薬品の誤投与に係る医療安全対策について（メチルエルゴメトリンマレイン酸塩製剤及びリトドリン塩酸塩製剤）」により、製造販売業者はPTPシートのデザインを変更しているところである。 |