| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | |
| 販売名 | プラザキサ |
| 剤型 | 内 |
| 規格単位（含有量、濃度） | |
| 製造販売業者名 | 日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | 患者はアブレーション実施後、覚醒良好で受け答えも問題なく安静解除となる。夕食後のプラザキサ1錠を1錠分のシートごと渡し、病室を退室した。下膳のため訪室するが、食事中であったため、内服薬について声かけして「大丈夫です」と返答あり退室。その後、PTPシートごと内服してしまったとナースコールあり。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 1.高齢のため、入院という環境の変化や術後の影響により通常できていたことを忘れてしまうリスクがあった。2.アセスメント不足。3.内服するまで看護師の見守りが必要であった。4.シートから出して内服するよう声かけが不足していた。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 1.切り離したPTPシートは誤嚥の危険性があることを院内に周知する。2.看護師管理の内服薬は薬剤をPTPシートから取り出して患者に渡す。 |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。加えて、令和元年9月12日付事務連絡「内服薬等の包装の誤飲の発生について（情報提供）」が発出されており、継続的な注意喚起がなされているところである。 |