| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
メコバラミン０．５ｍｇ錠
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| 販売名 |
メコバラミン錠500「トーワ」（0.5mg）
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| 剤型 |
内
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| 規格単位（含有量、濃度） |
０．５ｍｇ１錠
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| 製造販売業者名 |
東和薬品株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
術後10日目18時15分、患者よりナースコールがあり、「薬の殻を飲んだ」と洗面台で吐き出そうと嗚咽していた。夕食後の薬を確認するとリパクレオンカプセル150mg4CP、アスパラカリウム錠300mg2錠、メコバラミン500mg1錠のところ、メコバラミンのPTPシートのみ不明だった。患者より「喉のつっかえは取れた」と発言があった。PTPシート誤飲の可能性があり、主治医へ報告をした。レントゲン・CT施行。CTにて、胸部下部食道遠位端にPTPシートを確認した。消化器内科へコンサルトを行い、胃カメラで回収された。粘膜損傷はみられなかった。内視鏡終了1時間後より飲水開始し、食事も通常通りとした。食事再開後も著変なかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
患者は独居であり、入院前より薬の管理は自己で行っていた。また、薬は一包化ではなくPTPシートで管理されていた。リハビリも進み、独居への生活へ戻る予定であり、認知機能の低下は認めない。看護師は患者がPTPシートを誤飲すると想定していなかったため、薬を配薬しその場を離れた。患者自身も殻ごと飲んでしまうとは思っていなかった。PTPシートははさみで切らないことが推奨されるが、看護師が配薬をする上では1錠ずつに分ける必要性があり、切らざるを得ない。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
誤飲後、薬剤師より自宅で薬を管理するにあたりPTPシートをはさみで切らないよう指導した。
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