| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | |
| 販売名 | チラーヂン |
| 剤型 | 内 |
| 規格単位（含有量、濃度） | |
| 製造販売業者名 | 不明 |
| 事例の具体的な内容 | 患者は喉の痛みを訴え、薬をPTPシートのまま飲んだと申告あり。内服後のPTPシートを確認すると、チラーヂンのものがなかった。緊急内視鏡を実施し、PTPシートを取り出した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 患者本人が他のことに気を取られたとのこと。せっかちな性格であった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 内服管理方法を検討し、落ち着いて内服できるように注意喚起した。 |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。加えて、令和元年9月12日付事務連絡「内服薬等の包装の誤飲の発生について（情報提供）」が発出されており、継続的な注意喚起がなされているところである。 |