| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
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| 販売名 |
不明
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| 剤型 |
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
不明
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| 事例の具体的な内容 |
不明熱で緊急入院し抗生剤治療し入院後1週間で退院予定であった。入院5日目の夕方より左下腹部痛あり、6日目にCT施行したところ、消化管穿孔疑われ緊急開腹手術となった。その結果、小腸穿孔を認め、閉鎖、洗浄を行った。原因は内服薬をPTPシートのまま内服したことによる消化管穿孔との見解。入院後2日間は緊急処方でPTPシートの内服薬が処方されていたが、その後は一包化されたものを使用していた。入院後2日間は1回配り（服薬毎に看護師が配薬）で内服介助しており、看護師がPTPシートから薬剤を取り出したうえで内服させていたため、院内でPTPシートのまま内服させた事実はない。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・患者が入院前にPTPシートごと内服した可能性が高い。・当該患者を担当した看護師全員が、PTPシートから薬剤を取り出したうえで内服させたと話した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・患者・家族への教育が必要である。・看護師には、1回配りの内服時は必ず目の前で確実に内服したことを確認するよう再周知した。
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