| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
インスリン ヒト（遺伝子組換え）注射液
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| 販売名 |
ヒューマリンR注100単位/mL
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
１００単位１ｍＬバイアル
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| 製造販売業者名 |
日本イーライリリー株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
患者は腰椎圧迫骨折で救急搬送され、採血データで低ナトリウム血症、高カリウム血症を認めた。上級医は研修医に、高カリウム血症に対してGI療法を行うため、40％ブドウ糖液40mLにヒューマリンR注5単位を混ぜ、ゆっくり静脈注射するよう指示した。研修医は、上級医より直接指示を受けたため、看護師に指示を確認せず、40%ブドウ糖液20mL2A、ヒューマリンR注5mLを混ぜ、ゆっくり静脈注射を開始した。研修医が5mLの注射器を持っていたことを不審に思った看護師は、ヒューマリンR注の量を研修医に確認したところ、5単位ではなく500単位で調製していたことに気付いた。約5mLを投与したところで中止し、40％ブドウ糖液2Aの投与、15分毎の血糖測定を行った。中心静脈カテーテルを挿入して10％ブドウ糖液を持続投与し、血糖値に応じて40％ブドウ糖液を投与した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・ インスリン専用注射器を使用せず、5mLの注射器でヒューマリンR注を吸い上げた。
・ 研修医はインスリン専用注射器があることは知っていたが、1mLが1単位と誤解しており、5mLを吸い上げて40％ブドウ糖液と混ぜた。
・ 40％ブドウ糖液40mLにヒューマリンR注を混ぜる時、上級医または看護師に確認しなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・ ヒューマリンR注のバイアルに、インスリン専用注射器を使用することの注意喚起タグをつける。
・ 臨床研修医に対するインスリン療法の講義にGI療法の内容を追加する。
・ 医療安全セミナーのインスリン投与に関する講義にGI療法の内容を追加して開催を予定する。
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