| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
インスリン ヒト（遺伝子組換え）注射液
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| 販売名 |
ノボリンR注100単位/mL
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
１００単位１ｍＬバイアル
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| 製造販売業者名 |
ノボ ノルディスク ファーマ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
インスリン持続投与は、生食100mLにノボリンR50単位を混注して持続投与を行う指示であった。担当看護師は薬剤を準備する際、インスリン専用シリンジではなく、通常のシリンジを用いてノボリンRのバイアルから5mL吸って混注して準備した。昼頃、準備したインスリンをシリンジポンプに追加した。午後になり患者の低血糖が持続しており医師に報告した。インスリン持続投与の流量を下げ、20％ブドウ糖を静脈注射し、輸液をブドウ糖入りのものに交換した。その後も患者の低血糖状態は持続していた。インスリンの投与量と患者の低血糖状態に疑問に感じた病棟薬剤師が、別の看護師に報告し、担当看護師に混注の手順を確認したところ、ノボリンRが10倍混注されていることが判明した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・病棟の特徴としてインスリンを使用する機会がなく、2年の看護師経験はあるが初めて取り扱う薬剤であった。インスリンが危険薬であること、インスリン専用シリンジを使用することを知らなった。・インスリンバイアルを見て100単位が10mLであると思い込み、通常のシリンジで5mL吸って準備した。・病棟ではインスリン使用時は2名でダブルチェックをするルールであったが、ダブルチェックを依頼した別の看護師も、インスリンの使用が初めてであり、50単位5mLと言われたが、誤りに気付くことができなかった。・さらに、インスリンを保管している冷蔵庫の扉には、インスリン専用シリンジを使用する注意喚起のポスターが掲示されているが、全く認識せず、通常のシリンジを使用していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・教育について更なる強化を図った。新人看護職員研修では4回のインスリン研修と各部署のインスリンに関する技術チェックを行ってきたが、1年目終了時の復習の機会とする教育を追加した。・各部署で実施する年2回の病棟薬剤師による危険薬の勉強会にて、基本となる教育内容でインスリンなどの重要な危険薬の教育を統一して実施することとした。・環境については、冷蔵庫に掲示したポスターを廃止し、インスリンバイアルはインスリン専用シリンジを使用することがわかるように容器にインスリンシリンジの写真を貼り、その容器に入れて院内全体で運用することとした。
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