| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ワルファリンカリウム
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| 販売名 |
ワーファリン錠0.5mg／ワーファリン錠5mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
0.5mg／5mg
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| 製造販売業者名 |
エーザイ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
当院初診で、ワーファリンの用量調節中の患者において、前医のワーファリン2.75mg/日（1mg錠×2錠、0.5mg錠×1.5錠）を継続で処方するつもりだったが、誤って9.5mg/日（1mg錠×2錠、5mg錠×1.5錠）で処方した。3週間後、出血傾向のため患者が受診した近医より、疑義照会があり、処方間違いが発覚した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・ワーファリン0.5mg錠を処方する際、誤って5mg錠を選択し、処方した。・選択画面上では、少量から上から順に0.5mg、1mg、5mgと表示され、表示方法も［0.5mg］と5mgと誤認防止の工夫がされていたが、気づくことはできなかった。・処方決定時、院外処方箋発行後に、処方内容の確認を行わなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤を処方する際は、5Rに沿って、規格まで注意を払い、選択する。・前医の処方継続する際は、お薬手帳や診療情報提供書の内容と、処方入力画面の薬剤、規格、用法用量を指さし呼称で照合確認する。
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