| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ニフェジピン
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| 販売名 |
ニフェジピンCR錠10mg「サワイ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
10mg
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| 製造販売業者名 |
沢井製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
患者は既往に高血圧があり、降圧薬を胃管から投薬する方針となった。医師が処方時に「粉砕」のオーダーをしたが、ニフェジピンCR錠については「粉砕」の指示ができなかった。薬剤部に問い合わせたところ、粉砕不可であると回答があり、医師は看護師に「薬剤師に粉砕できないと言われた」旨を伝えた。看護師はICUで粉砕することはできると思い、粉砕して胃管より投与した。3日後、ICU担当薬剤師から「粉砕不可である」と指摘され、発覚した。血圧の低下は軽度であった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・徐放剤は粉砕不可であるという認識がなかった。・「CR錠」が徐放剤を示すことを知らなかった。・医師から「薬剤部から粉砕不可と言われた」ことを伝えられた時、その理由を薬剤部に確認しなかった。・スタッフ間で徐放剤は粉砕不可であるということが共有されていなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
医療安全カンファレンスで検討後「警鐘事例」として院内に周知した。周知内容は「徐放剤の構造、特徴、粉砕してはいけない理由」「徐放剤を示す薬品名（CR，L，LA，SRなど）」「オーダー画面上、粉砕の指示ができない時は現場で粉砕せず、薬剤部に確認する」等であった。
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