| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは日勤で患者を担当していた。医師からビーフリード輸液を夕方から深夜にかけて投与する指示が出ておりミキシング台の上で準備を開始した。製剤を外袋から取りだした時にナースコールが鳴ったため作業を中断し製剤の投与が予定されていた患者の部屋のパソコン台に置いてナースコールに対応した。その後、患者の部屋に戻り製剤の投与を開始したが、看護師Bが製剤の隔壁が開通されずに下室のみ投与が終了していることに気が付いた。看護師Bは医師Cに報告し経過観察となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aは製剤の開通ラベルを隔壁を開通させる前に剥がしていた。・看護師Aは製剤の準備中に作業を中断し、製剤をナースステーション内のミキシング台にを置いたままとはせずに、患者の部屋のパソコン台に持って行って置いた。・看護師Aは他患者の対応を終えて戻った際に製剤準備は完遂しているものと思い込んで隔壁の開通状況も確認せずに投与を開始した。・看護師Bは製剤の投与中に滴下状況を確認しているが、自分で準備したものではなく隔壁開通ラベルも剥がれた状態で投与されていたため、適切に準備されて投与されていると思いこみ隔壁の開通状況を確認しなかった。・看護師Aが貼付文書に準拠して製剤を準備し投与を開始するか看護師Bが隔壁の開通状況を確認していれば防げた可能性が高い。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・一定の頻度で部署を問わずに発生するインシデントとして医療安全の委員会で報告した。・適切な知識はあっても実践に移すことが伴わず起きるインシデントして看護部の医療安全委員会でも周知されて再発防止に対する啓蒙が行われた。
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