| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは患者の受け持ちであった。1本目のビーフリード輸液の投与時にビタメジンとヒューマリンRの混注指示があった。看護師Aはビーフリード輸液の上室液と下室液を開通させる前に看護師BにヒューマリンRのダブルチェックを依頼した。ダブルチェック後に看護師Aはビーフリード輸液にヒューマリンRとビタメジンを混注し遮光袋をかけて患者のベッドサイドに持参し投与を開始した。その後、2本目の点滴に交換する際に、ビーフリード輸液の上室液と下室液が開通されていなかったことに気が付き医師Cに報告。医師Cからは経過観察の指示が出されて2本目の輸液投与が開始された。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aはビーフリード輸液が上室液と下室液からなる水性の注射剤で、用事は隔壁を開通して上室液と下室液をよく混合する必要があることも知っていた。・看護師Aはビーフリード輸液の隔壁を開通させずに混注の指示がだされていたヒューマリンRのダブルチェックを看護師Bと行い、その過程で開通作業が終わっていないことを失念した。・看護師Aはビーフリード輸液の隔壁を開通させないまま下室液にヒューマリンRとビタメジンを混注し遮光袋を掛けて患者のベッドサイドに持参した。・ビーフリード輸液に遮光袋を掛けていたことで看護師Aは投与を開始する際も隔壁が開通していないことに気がつかなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤投与に関連するインシデントとして医療安全と看護部の委員会で報告した。・知識はあっても適切な行動には繋がらなかったヒューマンエラーとして看護部の委員会で全部署に注意喚起を促した。
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