| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
アムロジピン
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| 販売名 |
不明
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| 剤型 |
不明
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| 規格単位（含有量、濃度） |
不明
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| 製造販売業者名 |
日本薬品工業株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
上部内視鏡検査後、患者は飲水確認をおこない昼食を摂取した。部屋持ち看護師は昼食後薬を配薬した。14時に訪室したところ、「食道に薬がつかえている感じがする」と患者の訴えがありバイタルサインの確認を行った。14時30分薬剤師が服薬指導のため訪室し患者が薬を取り出さず、ヒートのまま内服したことが判明した。担当医に報告し、緊急X線撮影を施行、上腹部内視鏡を施行し食道のヒートを内視鏡鉗子で回収した。周囲の出血が少量あり、翌日再評価のための上部内視鏡を施行した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・患者は高齢であり手先の巧緻性が低下していたため、錠剤をヒートから取り出すことができなかった。・患者は薬を飲まなければならないと思いヒートのまま飲み込んだ。・看護師は今回初めて内視鏡患者を受け持った。・看護師は患者が自分で内服できると思い配薬だけ行った。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・看護師管理の薬剤は患者が飲み込むまで確認を行う。・看護師は患者のADLを評価し、必要時一包化や介助方法を検討する。・看護師は初めてのことを実施する場合、先輩看護師との調整を行い環境を整える。
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