| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビソプロロールフマル酸塩錠
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| 販売名 |
ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「サワイ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
0.625mg
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| 製造販売業者名 |
沢井製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
朝食後薬を受け持ち看護師が電子カルテで確認し紙コップへ準備し、内服させるため患者のオーバーテーブルへ置いた。この時点ではシートから錠剤は出していない状態で患者本人へもまだ飲まないように説明した。オーバーテーブルに使用済の歯磨きセットが置いてあったため、邪魔にならないよう受け持ち看護師が流し台に１分程離れた。ベッドサイドに戻る際に、コップごと薬を内服しているのを目撃した。すぐに制止したが、8錠シートごとすべて口に含んだが患者自身がシートごとであることに気づき吐き出した。しかし、残薬と照らし合わせたところビソプロロールフマル0.625mg 1錠のみ飲み込んでしまった。本人も1錠飲んでしまったと話していた。朝のX線検査前であったためX線撮影し、主治医に報告。X線画像で確認後、主治医より消化器内科へコンサルテーション実施し、CT撮影後内視鏡室にてPTP除去を実施。実際には、ビソプロロールフマルとオルメサルタンを各1錠誤飲していた。出血や潰瘍形成は見られなかった。また、誤飲した2剤については内服し直すこととなった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・患者は意識レベル清明であり、説明もしていたため少しの間離れても大丈夫だと過信してしまった。・ベッドサイドの環境整備が不徹底であった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・内服薬をベッドサイドに置いたままは離れない。・意識レベル清明であっても内服中は患者から目を離さない。
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