| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
高カロリー輸液用 糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液
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| 販売名 |
エルネオパNF２号輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
1000ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは当該患者を事象発生の前日に担当していた。医師からエルネオパNF2号輸液1000mLの投与指示があり上室と下室の開通に注意しながらミキシングを行って患者に対する投与を開始した。翌日、看護師Bが輸液を交換するために訪室したところ、当該輸液の小室が開通されていなかった。看護師Bは看護師C（リーダー）に報告。看護師Cは医師に指示を仰ぎ経過観察の方針となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・エルネオパNF2号輸液（1000mL袋）は用事に上下2室の隔壁と上室内にある黄褐色及び赤褐色の小室を同時に開通し十分に混合して維持液とし、成人には1日2000mLの維持液を24時間かけて中心静脈内に持続点滴注入するとされている。・当該患者には医師から1000mLを24時間で投与する指示が出されていた。・看護師Aは貼付文書に記載されている用事に関する注意事項を知っていて適切に実施したつもりであったがミキシングした後の確認が不十分であった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・知ってはいても適切に実施することが難しかったことで発生したインシデントとして医療安全の委員会で共有した。
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