| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | 不明 |
| 販売名 | 不明 |
| 剤型 | 不明 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 不明 |
| 製造販売業者名 | 不明 |
| 事例の具体的な内容 | 「自分で飲むからそのままちょうだい」との患者の申し出により、薬包ごと患者に渡したところ、そのまま飲み込んでしまった。約20分後吐き出すも、看護師の介入に抵抗が強く再度飲み込んでしまった。看護師による2回目の吐き出しの目視確認はできていないが、ＣＴ、ＸＰ上では体内の残遺は確認できなかった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 疾患の性質上、薬包から出して内服薬を渡されることを嫌う（こだわり）患者も少なくなく、薬包ごと渡すケースも少なくはない。当患者は、隔離観察中で、なおかつ不穏が強い状態であったため、このような場合の対応方法には再検討の余地がある。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 薬包ごと渡して問題ない場合、薬包から出して渡す場合、患者からの訴えに対する統一的な対応など検討が必要。 |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。加えて、令和元年9月11日付事務連絡「内服薬等の包装の誤飲の発生について（情報提供）」が発出されており、継続的な注意喚起がなされているところである。 |