| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは日勤で当該患者を担当していた。看護師Aは医師指示に従い当該輸液の準備を開始したが、ナースコールがあり、その対応のため一旦中断した。看護師Aは他業務を終えて準備を再開し、看護師BとアスパラK注10ｍｌのダブルチェックを行い、ビーフリード輸液500ｍｌにアスパラＫ注10ｍｌを混注した。その後、看護師Aは準備した輸液を患者のベッドサイドに持参し投与を開始したが、夜勤で当該患者を担当した看護師Cがビーフリードが開通されずに投与が開始されていたことに気が付いた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aは製剤を準備する際にビーフリード輸液の隔壁を開通して上室液と下室液を混合する前に「開通済み」を知らせるタグを外していた。・看護師Aはナースコール対応後に製剤準備を再開した際に隔壁開通は終了しており上室液と下室液は混合されていると思い込んだ。・看護師Aは看護師Bとのダブルチェック後にアスパラK注10ｍｌを隔壁の開通が終了していない下室液に混注し患者への投与を開始したが、製剤を投与する直前もビーフリード輸液の隔壁開通状況を確認しなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・製剤を適切に使用していないことやヒューマンエラーを要因としたインシデントとして医療安全の委員会で共有した。・ビーフリード輸液の隔壁開通忘れは一定の頻度で発生するインシデントであり薬剤部と看護部が合同で看護師に対する教育の場を設けている。今後もその取り組みは継続するが製剤は貼付文書に準拠して適切に使用することの必要性も周知する。
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