| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
|
| 販売名 |
ビーフリード輸液
|
| 剤型 |
点滴
|
| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
|
| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
|
| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは夜勤で患者を担当していた。看護師Aは医師指示に従い午前5時30分頃に看護師B（夜勤看護師）とダブルチェックしヒューマリンR5単位をビーフリード輸液に混注し、午前6時30分ころから投与を開始した。その後、看護師Aから看護師C（日勤担当）に申し送りが行われたが、その際にビーフリード輸液の隔壁が開通されていないことが発覚。患者に低血糖はなく看護師Cは看護師D（日勤のリーダー看護師）に報告。看護師Dは医師E（主科医師）に報告し、医師指示により当該の輸液投与は中止し、日中に投与が予定されていた点滴を投与する方針となる。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aはビーフリード輸液は開通して準備したと思い込んでいた。・看護師Aはビーフリード輸液は開通していると思い込んだまま看護師BとダブルチェックしたヒューマリンRを混注した。・ビーフリード輸液の投与を開始した時間は多業務も重なったことで看護師Aはビーフリード輸液の隔壁開通状況を確認しなかった。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・手順は整備され用事には遵守することが研修会や勉強会などで周知されていながら発生したインシデントとして医療安全の委員会で周知した。・患者参加なども方策の一助として医療者のヒューマンエラーによる行為が実施される前にエラーに気づけるシステムの構築を検討する。
|