| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは日勤で患者を担当していた。医師指示により16時からビーフリード輸液を投与するオーダーが出ていた。看護師Aは他患者に対応する合間でビーフリード輸液を準備して投与を開始した。その後、看護師B（夜勤）がビーフリード輸液の投与終了時に隔壁が開通されず上室液が残っていることに気が付いた。看護師Bは医師C（当直）に報告し、次の点滴に切り替えるように指示を受けた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aは、ビーフリード輸液は用事に隔壁を開通させてから投与する規格であることは知っていた。・看護師Aは、ビーフリード輸液を適切に準備して投与することを他の患者では実行できていた。・本事例では、看護師Aは、多業務の合間でビーフリード輸液を準備し、製剤を外装から取り出したことで準備は終了したと思い込み隔壁の開通を失念した。・看護師Aは、ビーフリード輸液は適切に準備されたと思い込んでいたため患者に対する投与を開始する際に隔壁の開通状況を確認しなかった。・看護師Bは勤務交代時にビーフリード輸液の投与状況を看護師Aと確認したが隔壁が開通されていないことに気が付かなかった。・人間は見たいものしか見ず聞きたいことしか聞かない性向がある生き物である。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・知ってはいても適切に実施できないことで発生したインシデントとして医療安全の委員会で報告した。・当院では看護部と薬剤部が合同で医薬品の適正使用に関する講義を定期的に行いビーフリード輸液も講義内容に含まれている。・ビーフリード輸液は外装から取り出して用手的に隔壁開通させて投与する規格になっているが、一つの行動を終えることで目的は達成されたと誤認識する可能性もあり、外装から取り出す規格をやめるか用手的に開通させるのではなく貼付された薬剤を混注する規格に変更するなどの検討も必要と考える。
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