| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
ビーフリード500mlに塩化ナトリウム60mlを混注し（24時間1本まわし）、10時分の点滴の更新とPSL注を投与した。点滴調剤時と更新時は隔壁が未開通であることに気がつかなかった。翌日の日勤看護師がビーフリード更新時に、上層と下層が開通されていないことが発覚した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・同時刻に別患者でビーフリードを投与する患者がいたため複数のビーフリードの準備を行っていた。・当患者分のビーフリードを自隔壁開通を行ったと思い込んでいた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・部屋から退室する時は、患者の末梢から点滴を辿り不備が無いか確認をする。・同じ種類の点滴は、調剤台で隣に置かない。・ビーフリードに隔壁がある理由を理解し、調剤時だけでなく、投与開始時、投与中、勤務交代時にも隔壁開通がされていることを確認する。隔壁開通せずに下室のみ投与した場合、高血糖や電解質異常等が起こるリスクがあることを理解する。・看護師長会議で事例と対策の共有を図った。
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