| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
酪酸菌配合剤
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| 販売名 |
ビオスリー配合OD錠
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
東亜薬品工業株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
患者は、元々自宅で内服自己管理をしていた。入院中は看護師管理としていた。術後の内服再開後も看護師管理としていた。管理方法としては、看護師が患者に薬を渡して、患者は自己にて内服し、空のPTP包装や一包化の袋をとっておく。その後看護師がその空のPTP包装、一包化の袋の個数を数えて、内服確認をしていた。当日、看護師A（当事者）は、夕食後に内服薬を患者に配った。その後、ナースコールがあり、PTP包装がひとつ不足している、のどに違和感があると訴えがあった。状況を確認すると、患者自身が内服後いつものように残薬がないか、空のPTP包装を確認していたところ、1つ足りないことに気づき、間違ってPTP包装も誤飲したのではないかとのことだった。看護師Aはリーダー看護師Bに報告し、リーダー看護師Bは当直医師に報告した。CT検査をしたところ、食道付近にPTP包装が停滞しており、緊急内視鏡にて摘出した。軽度の粘膜出血を認めたが、活動性出血はなく処置は終了した。その後、呼吸苦や嘔吐、バイタル著変なく経過した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・入院中は、医師の処方指示は一包化ではなく、ヒート調剤指示であった。・看護師管理のため、1回1錠ずつに切り分け、内服カートにセットし、その都度患者に薬を渡していた。・本来は、患者が内服するところまで看護師が確認することになっているが、この患者は元々自宅では自己管理していたため、上記で記載したように、患者に薬を渡し、後から看護師がPTP包装の空や一包化の空袋を数え、内服確認する流れで管理していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
来年度、新カルテシステムになる予定である。1日処方で薬を払い出すことになる予定なので、以下の対応を検討している。・原則、入院中は一包化で薬を払い出す。・一包化に適さない薬は、院内採用自体を見直す（特に同種同効薬がある場合）。
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