| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
塩化カリウム
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| 販売名 |
ＫＣＬ注２０ｍＥｑキット「テルモ」
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| 剤型 |
キット
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| 規格単位（含有量、濃度） |
20mL
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| 製造販売業者名 |
テルモ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
循環器内科医師よりカリウムが低いためKCL20mEqを2時間で単独投与の指示を受けた。補液も投与されていたため混注ではなく単独投与でいいのか確認すると単独投与で問題ないと指示受ける。その旨をリーダー看護師にも相談をした。その後薬剤部よりKCLの投与方法について問い合わせがあったため19時30頃再度医師に投与方法について確認し問題ないので投与との指示を受けたためチェンバーにKCLキットの中身を移し替え輸液ポンプにてダブルチェック実施し投与した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・薬剤部からもKCLの投与方法に関して問い合わせがあったため医師に確認し問題ないと指示を受けたため投与した。・しかし 薬剤師から直接医師への問い合わせは行われなかった。・KCLの具体的にどの程度の量や投与時間で投与しなければいけないのかという投与方法・薬剤に関する知識が不足していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・院内では、原液投与する部署は救命センター等、適応外使用申請許可を得ている部署のみ許可されており今回病棟で原液投与は、院内ルールでは、許可されていない。院内ルールの周知を クオリティーマネジャー会議で再度周知を行う。・循環器内科のクオリティーマネジャーを通じて医師へ周知を行う。・現在高濃度カリウム注射液 使用に関する研修及びテストを行なっている。
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