| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
L-アスパラギン酸カリウム
|
| 販売名 |
アスパラカリウム注10mEq
|
| 剤型 |
注
|
| 規格単位（含有量、濃度） |
10mEq
|
| 製造販売業者名 |
ニプロESファーマ株式会社
|
| 事例の具体的な内容 |
開腹下右結腸切除して4病日目の患者。当日の採血にてカリウム値2.8と低く、主治医より15時から6時間で投与するヴィーンDにアスパラカリウム10ml点内注するように指示を受けた。17時過ぎに滴下確認時は残400ml弱であった。その後看護師が訪室し、滴下調整して勤務交代した。17時45分点滴残50mlであることを夜勤者から伝えられ、早落ちが発覚。主治医に報告。
|
| 事例が発生した背景・要因 |
・腕の角度によって、滴下速度が変わる患者であったため、体勢に変化に伴い点滴速度が変化してしまったと考える。 ・薬剤ボトルから刺入部まで指差呼称しながらの確認ができていなく、ルートが身体の下などで屈曲していた可能性がある。 ・1年目看護師は点滴交換と滴下調整は自立していたため、毎回一緒に確認してはいなかった（今回は点滴交換時は一緒に訪室したが、その後の滴下調整は他の業務が重なり、一緒には行っていない。）。・1年目看護師が訪室して滴下調整している。その後は確認していなかった。
|
| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・院内ルールでは、カリウム製剤（アスパラK KCL補正液）が混合された輸液は、輸液ポンプ使用となっており、守られていなかった。・院内ルールを徹底するため、クオリティーマネージャー会議で周知する。
|