| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
メトトレキサート
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| 販売名 |
リウマトレックスカプセル2mg
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| 剤型 |
カプセル
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| 規格単位（含有量、濃度） |
2mg
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| 製造販売業者名 |
ファイザー株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
左眼緑内障の手術目的で入院の患者。認知の低下があり、内服薬は1回渡しであった。元々関節リウマチにてリウマトレックスを月曜日のみ4錠分2、朝・夕で内服している。入院当日が休日であったため、日勤帯で当直医Aに持参処方のオーダー入力を依頼。その後、お薬手帳を確認しながら分包実施。お薬手帳より、リウマトレックスの内服は、月曜日のみ4錠分2で朝・夕に内服しているとの事であったが、医師のオーダーを確認すると、毎日朝・夕の内服のオーダーであったため、再度医師に連絡し、＜月曜日のみ内服＞の指示を入れて欲しいと依頼した。オーダーが変更され、リウマトレックス＜月曜日に内服＞のコメントだけを確認し、再度分包されている薬と処方指示書を確認することなく、新しい処方指示書に差し替えた。翌朝8：30頃、夜勤帯看護師が与薬時に、処方指示書は4錠分1(朝)であるが、分包されているものが4錠分2(朝・夕)であることに気づき、分包間違いが発覚した。その後、医師Bに報告し4錠分2の指示に変更となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・事前にお薬手帳にて確認した用法用量を医師のオーダーした処方指示書と照らし合わせて確認しなかった。・医師は、お薬手帳の用法容量を確認せずオーダーした。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・お薬手帳にて確認した用法用量を医師のオーダーした処方指示書を確認する。
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