| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
インスリン ヒト（遺伝子組換え）
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| 販売名 |
ヒューマリンR注100単位/mL
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| 剤型 |
注
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| 規格単位（含有量、濃度） |
100単位/mL
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| 製造販売業者名 |
日本イーライリリー株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
腰椎圧迫骨折による疼痛にて救急搬送された患者。腰部圧迫骨折による疼痛、採血データで低ナトリウム血症、高カリウム血症を認め、上級医により高カリウム血症に対し、グルコースインスリン療法を行うため、４０％ブドウ糖液４０ｍｌにヒューマリンＲ５Ｕを混ぜ、ゆっくりＩＶ（静脈注射）するよう指示された。上級医より直接指示を受けた為、看護師に指示を確認せず、４０％ブドウ糖液２０ｍｌ２Ａ、ヒューマリンＲ５ｍｌを混ぜ、ゆっくりＩＶを開始した。研修医が５ｍｌのシリンジを持っていたことを不審に思った看護師は、ヒューマリンＲの量について確認。５Ｕではなく５００Ｕで作成してしまったことに気づいた。約５ｍｌを投与したところで気づき、直ぐに中止した。また、４０％ブドウ糖液２Ａを投与し、１５分毎の血糖測定、中心静カテーテルを挿入し、１０％ブドウ糖液を持続投与し、血糖値に応じて４０％ブドウ糖液を投与した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・作成時にヒューマリンＲ専用のシリンジを使用せず、５ｍｌのシリンジでヒューマリンＲを吸い上げた。・ヒューマリンＲ専用のシリンジがあることは知っていたが、１ｍｌが１Ｕと誤解しており５ｍｌを吸い上げ、４０％ブドウ糖と混ぜた。・４０％ブドウ糖液４０ｍｌにヒューマリンＲ５Ｕを混ぜる時、医師又は看護師に確認しなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・ヒューマリンＲ注１００単位のバイアルに、インスリン注射器を使用することの注意喚起タグをつける。・臨床研修医に対し、インスリン療法の講義にＧＩ療法の講義を追加する。・医療安全セミナーでインスリン投与に関する講義に加え、ＧＩ療法について追加した内容でセミナーを開催予定。
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