| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500mL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
糖尿病の既往があり持続輸液にヒューマリンR5単位を混注した輸液をポンプで投与していた。17時の勤務交代時に看護師Aと看護師Bで輸液ポンプの作動状況と輸液の終了時刻を確認し、翌朝午前2時に点滴は終了する予定であると認識した。23時頃に輸液ポンプの終了アラームが鳴り看護師Bが訪室するとビーフリード輸液は隔壁が開通されずに下室液のみが投与されており残量もなくなっていた。患者の血糖値は143mg/dlと低血糖はなく、看護師Bは当直医師に報告し経過観察の方針となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・ハイリスク薬（ヒューマリンR）の混注に際しては2名の看護師でダブルチェック行ったが何れの看護師もビーフリード輸液の隔壁の開通状況までは確認していなかった。・看護師Aと看護師Bは投与中の点滴を確認する際、日勤帯の看護師2名でダブルチェックまで行っておりビーフリード輸液の隔壁は当然開通しているものだと思い込み開通状況を確認していなかった。・看護師Bは巡視時に点滴の残量が予定よりも少ないと感じていたが、リーダー看護師などには相談していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・医療安全が関連する会議などと事例を共有した。・部署での対策は以下の方策がとられた。1．開通や混合が必要な輸液製剤を点滴投与している患者に対しては開通や混合の状態なども指差呼称で確認する。2．訪室時や1時間ごとに点滴投与の状況を確認する際は必ず6Rでの確認作業を実施する。3．投与中の点滴に対して不審や疑問が生じた場合には、担当看護師は必ずリーダー看護師に相談をする。4．隔壁の開通が必要な製剤に別の製剤を混注する際は、開通作業を確実に行った後に混注作業を実施する。
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